患者信息

* 患者姓名：	說(shuō)明患者姓名 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)姓名，或x先生/女士。	* 性別：	男 女
請(qǐng)輸入正確格式（中、英文）
* 體重(kg)：	請(qǐng)輸入正確格式（數(shù)字）	* 手機(jī)號(hào)：
				請(qǐng)?zhí)顚?xiě)11位數(shù)字
* 年齡：	歲 月 天 說(shuō)明患者姓名 請(qǐng)注明年齡單位。一般單位為"歲"，<1歲的填寫(xiě)月齡，<1月的填寫(xiě)日齡。	座機(jī)號(hào)：	-

您目前所患疾病有什么？

疾病名稱(chēng)：

報(bào)告時(shí)疾病是否存在：

有 無(wú)

相關(guān)重要信息

以前服藥后有不舒服的情況嗎？ 有 無(wú) 不詳
家里人以前服藥后有出現(xiàn)不舒服的情況嗎？ 有 無(wú) 不詳
吸煙，每日抽支 飲酒，每日喝兩 妊娠期 肝病史 腎病史
過(guò)敏史： 其他：

藥品信息

用藥情況

批準(zhǔn)文號(hào)：	* 生產(chǎn)廠家
	請(qǐng)選擇 安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 佛山雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司 湖南省湘中制藥有限公司 華潤(rùn)賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司 華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)（濟(jì)南）有限公司 華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司 江蘇淮安雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司 雙鶴藥業(yè)(海南)有限責(zé)任公司 雙鶴藥業(yè)（沈陽(yáng)）有限責(zé)任公司 武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司 說(shuō)明生產(chǎn)廠家 藥品包裝上的生產(chǎn)單位名稱(chēng)。
* 藥品名稱(chēng)：	*用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）
	每日：次 每次： 片 粒 瓶 袋 毫升 其他 給藥方式： 口服 靜脈滴注 靜脈注射 肌肉注射 皮下注射 皮內(nèi)注射 其他 說(shuō)明用法用量 例如：口服，每日1次，每次2片。
* 生產(chǎn)批號(hào)：	用藥原因
不詳 請(qǐng)輸入正確格式（數(shù)字、字母）	說(shuō)明用藥原因 是指使用藥品的目的。
用藥開(kāi)始時(shí)間：	用藥結(jié)束時(shí)間：
刪除 增加

不良反應(yīng)信息

用藥情況

您使用上述藥品出現(xiàn)哪些不適癥狀：	* 不適癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：
* 請(qǐng)您簡(jiǎn)要描述一下不適癥狀出現(xiàn)的過(guò)程：
說(shuō)明不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述 本項(xiàng)目需要盡可能詳細(xì)描述不良反應(yīng)情況，如患者什么時(shí)間用藥，什么時(shí)間發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)具體要求體情況是什么，后來(lái)采取什么措施，比如停藥、減少服用劑量。之后患者情況是什么樣，是否在期間使用其他藥品等等。

目前不適癥狀結(jié)果

痊愈	好轉(zhuǎn)	未好轉(zhuǎn)	其他

* 停藥或減量后，不適癥狀是否消失或減輕？

是 否 未停藥或未減量

* 再次使用上述藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不適癥狀？

是 否 未再使用

報(bào)告人信息

* 是否為患者本人： 是 否

* 與患者關(guān)系	* 姓名
	請(qǐng)輸入正確格式（中、英文）
* 手機(jī)號(hào)	座機(jī)號(hào)
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)11位數(shù)字	-
單位

備注

其他需說(shuō)明的情況

說(shuō)明其他需要說(shuō)明的情情況 如果除了上述藥品您還服用了其他藥品請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚?xiě)藥品名稱(chēng)及使用方法。